Valójában a SOAP rekordok olyan eszközök, amelyeket az egészségügyi dolgozók használnak a betegek egészségügyi dokumentációjának rögzítésére és szükség esetén más egészségügyi személyzet tájékoztatására. Különösen több részt kell kitölteni a SOAP rekordban, nevezetesen a szubjektív (S), objektív (O), értékelés (A) és tervezési (P) részeket. Mivel a későbbi SOAP -rekordok átkerülnek az egyik egészségügyi szakemberről a másikra, ügyeljen arra, hogy a kitöltés során világos és érthető nyelvet használjon. A beteg diagnózisával és egészségi állapotával kapcsolatos pontos információk biztosításával kétségtelenül segít a betegnek a legjobb orvosi kezelés elérésében!
Lépés
1. rész az 5 -ből: A szubjektív rész kitöltése
1. lépés Kérdezze meg a beteg tüneteit
Kérje meg a beteget, hogy ossza meg panaszait, hogy azonosíthassa a tapasztalt tüneteket. Vájjon ki információkat a beteg legfőbb panaszáról, és azonnal tegye a SOAP rekord tetejére. A páciens legfőbb panasza vagy legfőbb panasza (CC) segíthet más egészségügyi személyzetnek a páciens SOAP -rekordban összefoglalt állapotának vázlatának elemzésében.
- A SZAPPAN jegyzetek szubjektív részébe fel kell írnia a páciens által tapasztalt különböző tüneteket és a kezelés minden formáját.
- A betegek által tapasztalt gyakori egészségügyi problémák közé tartozik a mellkasi fájdalom, az étvágycsökkenés és a légszomj.
- Ha kívánja, további információkat is kérhet a beteg partnerétől vagy hozzátartozójától.
Tipp:
Ha a beteg egyszerre több tünetre panaszkodik, fordítson nagyobb figyelmet arra a tünetre, amely a legrészletesebb leírással rendelkezik a legfőbb panasz azonosításához.
2. lépés. Az OLDCHARTS rövidítéssel hasznos információkat kaphat a betegektől
A nemzetközi orvosi világban az OLDCHARTS egy mnemonikus rendszer, amelyet az egészségügyi személyzet használ arra, hogy emlékezzen a betegekre vonatkozó kérdésekre. Miután feltette az OLDCHARTS -ban összefoglalt alapvető kérdéseket, írja le a beteg válaszait, hogy a SOAP -rekordok jobban kezelhetők legyenek. Pontosabban, az OLDCHARTS a következők rövidítése:
- Kezdet: Mikor érezte először a beteg a legfőbb panaszt?
- Helyszín: Hol található a beteg legfőbb panasza?
- Időtartam: Mióta érzi a beteg a fő panaszt?
- Jellemzés: Hogyan írná le a beteg legfőbb panaszát?
- Enyhítő vagy súlyosbító tényezők: Vannak olyan tényezők, amelyek javítják vagy súlyosbítják a beteg legfőbb panaszát?
- Sugárzás: A beteg legfőbb panasza csak egy ponton jelentkezik, vagy időszakosan?
- Időbeli minták: A fő panaszok mindig meghatározott időpontokban jelennek meg?
- Súlyosság: 1-10 skálán (a 10 a legrosszabb) mi a beteg legfőbb panaszskálája?
3. lépés. Tartalmazza a beteg családtörténetét és/vagy kórtörténetét
Kérdezze meg, van -e orvosi vagy sebészeti előzménye a beteg családjában. Ha igen, tüntesse fel a beteg diagnózisának dátumát és/vagy a műtétet végző orvos nevét. Ezután határozza meg azt is, hogy a beteg családja hasonló állapotú -e vagy sem, hogy megerősítse vagy megszüntesse a genetikai problémák lehetőségét.
Ügyeljen arra, hogy csak a páciens számára fontos részleteket adja meg. Más szavakkal, ne tartalmazzon részletes beteg kórtörténetet a betegről, ha az információ irreleváns
4. lépés. Adja meg a beteg nevét és/vagy gyógyszer típusát, amelyet a beteg éppen szed
Kérdezze meg, hogy vannak-e vény nélkül kapható vagy vényköteles gyógyszerek, amelyeket fő panaszuk kezelésére használnak. Ha van, jegyezze fel a gyógyszer nevét, a gyógyszer adagját, a gyógyszer szedésének módját és a gyógyszer szedésének gyakoriságát. Ha a beteg több gyógyszert szed, kérjük, írja le egyenként.
Például írhat: 200 mg ibuprofen, szájon át, 6 óránként 3 napon keresztül
2. rész az 5 -ből: A célkitűzések kitöltése
1. lépés. Jegyezze fel a beteg életjeleit
Ellenőrizze a beteg pulzusát, légzését és testhőmérsékletét, majd írja le az eredményeket egy SOAP rekordba. Ha az eredmény magasabb vagy alacsonyabb a normál korlátnál, ellenőrizze kétszer, hogy az eredmény valóban pontos-e. Ne feledje, hogy az életjelek mérését a megfelelő módszerrel kell elvégezni, hogy a többi egészségügyi személyzet egy pillantással azonnal megértse.
A SOAP rekord Célkitűzés része a betegek által mért és gyűjtött adatokra utal
2. lépés. Írja le a fizikális vizsgálat eredményeiből kapott különböző információkat
Különösen vizsgálja meg a beteg panaszának területét, hogy fel tudja írni a részletes biztonsági eredményeket a SOAP rekordba. Ahelyett, hogy leírná a beteg tüneteit, keressen objektív jeleket a fizikális vizsgálati folyamaton keresztül. Végül térjen vissza arra, hogy a SOAP -jegyzetek tartalma valóban világos és tiszta legyen, nehogy összezavarja a többi egészségügyi személyzetet azok olvasása közben.
Például a „hasi fájdalom” írás helyett a „fájdalom az alsó hasban, amikor megnyomja a területet” szöveget írhatja
Tipp:
Javasoljuk, hogy külön lapon írja le megfigyeléseit, hogy a SOAP rekord tartalma tiszta és jól kezelhető legyen.
Lépés 3. Sorolja fel a páciens által végzett speciális vizsgálatok eredményeit
Bár ez valóban a panasz súlyosságától függ, előfordulhat, hogy további vizsgálatokat kell elvégeznie, például röntgenfelvételt vagy számítógépes tomográfiát (CT-vizsgálat). Ha a beteg további vizsgálatokon megy keresztül, győződjön meg arról, hogy az eredmények szerepelnek a SOAP -rekordban, mert ez később befolyásolhatja a kezelési folyamatot.
Csatolja a szkennelés eredményeit, valamint a laboratóriumból származó fényképeket és/vagy betegvizsgálati adatokat, hogy más egészségügyi személyzet is láthassa
3. rész az 5 -ből: Az értékelő rész kitöltése
1. lépés. Jegyezze fel a beteg egészségi állapotában bekövetkezett változásokat
Ha a beteg konzultált Önnel, vagy ha látott egy másik egészségügyi szakembert, akkor valószínű, hogy már léteznek olyan szappanrekordok, amelyek rögzítik kórtörténetüket. A következő feladat a beteg orvosi panaszaiban bekövetkezett változások azonosítása, majd a beteg korábbi kezelési módszereinek negatív vagy pozitív hatásainak megjegyzése.
Például, ha a beteg korábban antibiotikum -receptet kapott, vegye figyelembe a páciens által tapasztalt duzzanat csökkenését
2. lépés Sorolja fel a beteg egészségügyi problémáit fontossági sorrendben
Ha a betegnek egyszerre több panasza van, próbálja meg felsorolni azokat súlyossági sorrendben, a legsúlyosabb panasszal a lista elején. Ha nehéz azonosítani a legsúlyosabb problémát, próbálja megkérdezni a beteget arról a panaszról, amely a legtöbbet zavarja.
Lépés 3. Sorolja fel az összes elvégzett diagnózist
Ha sikerül egy egyértelmű diagnózist találnia, azonnal írja le a beteg problémája alá. Ha minden problémának más oka van, sorolja fel az összes okot, amelyek alapján a leglehetetlenebb diagnózist keresi. Ezután olvassa el újra a szubjektív és a célkitűzés szakaszban felsorolt információkat, hogy megbecsülje a legvalószínűbb okot.
Ha problémái vannak a kiváltó ok azonosításával, próbáljon logikus spekulációkat készíteni az összes talált adat alapján
Tipp:
Ha lehetséges, határozzon meg egy diagnózist, amely egyszerre több problémát is lefed. Sorolja fel a különböző egészségügyi állapotokat is, amelyek kölcsönhatásba léphetnek egymással.
4. lépés Sorolja fel az egyes diagnózisok meghatározásának okait, a Szubjektív és a Célkitűzés szakaszokban összefoglalt információk alapján
Ha a betegnek egyszerre több diagnózisa van, ne felejtse el külön megjegyzéseket tenni, ha a diagnózisok bármelyike ellentmondásosnak tűnik.
Mindig adjon meg leírást az egyes diagnózisokról, hogy más egészségügyi szakemberek ismerjék az okokat, amelyek mögött az adott kezelési módszer kiválasztása áll
4. rész az 5 -ből: A tervezési rész kitöltése
1. lépés. Adjon meg információkat a vizsgálat minden formájáról, amelyet a betegnek el kell végeznie
Olvassa el újra a diagnózist, amelyet a SOAP rekord Értékelés szakaszában írt, és határozza meg, hogy további vizsgálatok szükségesek-e a diagnózis megerősítéséhez. Különösen fontossági sorrendben sorolja fel az összes diagnosztikai vizsgálatnak megfelelő formát.
- Például szükség lehet számítógépes tomográfiai eljárásra vagy röntgenvizsgálatra az orvosi probléma kiváltó okának meghatározásához.
- Adjon meg információkat arról, hogy a páciensnek milyen lépéseket kell tennie egy speciális vizsgálat elvégzése után, ha az eredmény pozitív vagy negatív.
2. lépés. Írjon le minden olyan terápiát vagy kezelési módszert, amelyet a betegnek ki kell próbálnia
Ha úgy érzi, hogy a betegnek rehabilitációra van szüksége, például mentális vagy fizikai terápiával, ne felejtse el feltüntetni ezeket az információkat. Másrészt, ha a betegnek csak az orvos által felírt gyógyszereket kell bevennie, egyszerűen adja meg a szükséges gyógyszer típusát, valamint az adagolást és a kezelés időtartamát.
Néha sebészeti beavatkozásokat kell végezni, ha a beteg állapota elég súlyos
3. lépés. Szükség esetén mellékeljen beutalót szakemberrel való konzultációra
Ha a beteg által igényelt kezelés vagy kezelés típusa nem felel meg az Ön tudásterületének, kérjük, mellékeljen egy szakorvosi beutalót, amelyet a betegnek meg kell látogatnia. Különösen ajánlja minden diagnózishoz a megfelelő szakember nevét, ha nem azonosítottak konkrét okot, hogy a beteg tudja, merre tovább.
5. rész az 5 -ből: A SOAP rekord formátumának beállítása
1. lépés A jegyzet elején sorolja fel a beteg életkorát, nemét és panaszait
A SOAP rekord legtetején sorolja fel a beteg korát és nemét, majd az orvosi panaszt. Így más egészségügyi szakembereknek csak egyszer kell megnézniük a nyilvántartásait, hogy azonosítsák a beteg orvosi diagnózisát és lehetséges kezelését.
Például írhat: „45 éves nőnek fáj az alsó hasa”, hogy megnyissa a SZAPPAN jegyzetet
2. lépés: Győződjön meg arról, hogy a SOAP rekord tartalmának sorrendje helyes
Ez azt jelenti, hogy minden kapott beteginformációt szubjektív-objektív-értékelési-tervezési formátumban kell rögzíteni. Így a megjegyzést olvasó más egészségügyi személyzet nem téved. Ha akarja, ahelyett, hogy mondat alakú jegyzeteket készítene, használhat felsorolásjeleket is. Bármilyen formátumot is használ, győződjön meg arról, hogy az eredmények világosak, tömörek és könnyen olvashatók.
Alapvetően nincsenek szabályok a tartalom formátumára vagy hosszára vonatkozóan, amennyiben a SOAP-rekordok tartalmi sorrendje Subjective-Objective-Assessment-Planning
Tipp:
Győződjön meg arról, hogy az összes használt orvosi rövidítés vagy szakzsargon könnyen érthető az élet minden területéről érkező olvasók számára.
Lépés 3. Írjon vagy gépeljen SOAP -jegyzeteket a munkahelyének megfelelő formátumban
A legtöbb klinika digitális nyilvántartási rendszert használt online űrlapok használatával, hogy egyszerűsítse a SOAP-rekordok kitöltésének és terjesztésének folyamatát. Vannak azonban olyan helyek, ahol az alkalmazottaknak manuálisan kell létrehozniuk a SOAP rekordokat. Ügyeljen arra, hogy mindig kövesse a munkahelye által előírt formátumot, hogy az eredmények könnyebben kezelhetők legyenek.
Tippek
Valójában nincs hosszú vagy rövid korlátja a SOAP jegyzetek írásának. A legfontosabb, hogy a jegyzetnek tartalmaznia kell az összes szükséges információt, és könnyen olvashatónak kell lennie
Figyelem
- Rendszerezze a SOAP rekord összes szakaszát, hogy tisztán és könnyen olvasható legyen. Így más emberek nem fognak összezavarodni, amikor elolvassák az Ön által létrehozott beteg orvosi nyilvántartást.
- Annak érdekében, hogy mások ne zavarodjanak össze a SOAP -jegyzetek olvasása során, ne használjon túl sok rövidítést vagy rövidítést.
